A ser preenchido pela Empresa ou Entidade

Razão Social:

Objetivo Social:

Número de Funcionários:

Capital Integralizado: R$

Faturamento Anual: R$

Bens Minerais Produzidos:

Endereço da Matriz:

Número:

Edifício:

Conjunto:

CEP:

Cidade:

UF:

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Telefones:

Fax:

Endereço da Filial:

Número:

Edifício:

Conjunto:

Telefones:

Fax:

Página Web:

Autorização para funcionar como empresa de mineração:

CNPJ:

Diretoria

Nome:

Cargo:

Telefone

E-mail:

Nome:

Cargo:

Telefone:

E-mail:

Nome:

Cargo:

Telefone:

E-mail:

Nome:

Cargo:

Telefone:

E-mail:

Representantes junto ao SINDIEXTRA

Nome:

Cargo:

Telefone:

E-mail:

Nome:

Cargo:

Telefone:

E-mail:

Nome:

Cargo:

Telefone:

E-mail:

Endereço para Cobrança

Nome do Responsável:

Cargo:

Endereço Completo:

CEP:

Cidade:

Telefone:

E-mail:

Outras Informações

Nome do Responsável pelo preenchimento:

E-mail:

Data:

19/02/2009

Assinatura: